— Par le Docteur Serge Châlons —
Le système de santé en Martinique, tel que présenté dans une conférence à l’Université, le vendredi 6 janvier 2017, par des responsables éminents, inquiète, y compris ses présentateurs !
Ils nous ont décrit un système, lourd, coûteux, peu performant, et surtout ne répondant pas tout à fait au besoin de santé et aux attentes de la population.
Tout comme en France, le système de santé est dans l’impasse !
Il s’agit en fait d’un système de gestion de la maladie, et non pas d’un système de maintien en santé de la population.
Nous avons pourtant, paradoxalement, dans notre situation de petite ïle, quoique densément peuplée, la possibilité de le faire évoluer de façon considérable.
Son coût exorbitant vient du fait :
Qu’il se veut de par son formatage, un copié-collé de ce qui se fait en France (système hospitalo universitaire…) inadapté à nos contrées (dimension de l’espace et de sa population), et de ce fait, dans une grande difficulté à penser l’accompagnement en santé de la population.
Le système de santé fonctionnant à la Martinique est un système « Hors Sol », qui a sa propre logique, mais qui est inadapté à nos besoins et qui le restera tant que sa logique interne ne sera pas revisitée.
L’objectif général est d’abord invisible…, donc incompréhensible !!!
Il ne s’agit surtout pas d’une prise en charge de la santé de la population, qui présupposerait une analyse dynamique et continue de cet état de santé sous un aspect non pas seulement statistique, mais surtout épidémiologique, et ferait de la gestion de cet état de santé une finalité !
Il s’agit surtout de l’auto-entretien d’un système de gestion de la maladie, posé là, qui répond bien sûr à l’urgence, et à des prises en charges chirurgicales et de réanimation sophistiqués selon les normes, mais qui hormis cela, tel qu’il est actuellement conçu, génère dysfonctionnements continus, frustrations et perception négative de la population.
De plus, ce système sous perfusion, travaille à son auto-asphyxie progressive.
Cela vient du formatage des médecins eux-mêmes, des cadres et des gestionnaires de santé (du sommet à la base de la pyramide), qui reproduisent un modèle sans se demander s‘il est adapté aux besoins de santé de la population et s’acharne à l’entretenir avec la seule exigence d’être dans les normes, et parfois de consolider leur position et leur pouvoir dans le système, qu’elles qu’en soient les raisons !
Par ailleurs, il y a une gabegie certaine du système public, dont l’évidence est prouvée par la comparaison, toute proportion gardée, de gestion entre une structure privée comme la clinique St Paul et une structure publique comme le CHU, qui sont appelés à prendre en charge les mêmes types de patients, hormis la réanimation, quelques surspécialités et la cancérologie, selon les mêmes normes, et pour des coûts de prise en charge 10 fois supérieurs. Cela devrait déjà poser question, quant à la capacité managériale du système public !
Bien sûr des arguments sont avancés sur la nécessité de maintenir le système en l’état :
– C’est le plus grand pourvoyeur d’emplois en Martinique !
– C’est un système qui forme des étudiants, médecins et paramédicaux originaires de la Martinique, et nous devons en être fiers !
– Nous avons besoin d’avoir une technologie de pointe, et des services d’hyper spécialité (Cyclotron…) compte tenu de l’éloignement de la France.
Cela rappelle, même si le contexte est autre, les arguments employés par l’industrie artificielle de la banane, en son temps, marchant à coup de subvention et intoxicant en même temps toute la population sans se poser de question sur les effets secondaires désastreux engendrés par ce type de fonctionnement.
Concernant le premier argument, force est de constater que ce n’est pas un argument recevable quand on sait le coût de ce personnel inéquitablement réparti, pléthorique à certain égard, nécessaire à son fonctionnement (le personnel de certains services étant au bord du burn out, avec une pression de travail démentielle, d’autres dans une inactivité chronique délétère pour leur propre moral et bien sûr pour la dynamique de services et de soins).
Il faut saluer ici le courage de certaines équipes, qui continuent à offrir des soins de très grande qualité à la population Martiniquaise, dans cet environnement particulièrement difficile !!!
Le coût du personnel représente semble-t-il 70 % du budget dans le public. Il participe grandement à l’effondrement du système.
De plus il suffit de passer un séjour dans l’une de ces structures hospitalières de l’hôpital public, qu’il s’agisse du CHUM ou des autres, pour se rendre compte de l’inaptitude du personnel à sa fonction.
Personnel relativement bien formé techniquement, certes ! Mais complétement inadapté à la fonction de soin qui passe d’abord par la fonction de RELATION et L’EMPATHIE avec le patient.
L’écoute, l’empathie, la compassion, ne font pas partie des outils thérapeutiques courants de la grande majorité de nos soignants quel que soit leur niveau de compétence !!!
Hors, il s’agit là d’une posture de soin nécessaire à la confiance, la participation active du malade, absolument fondamentale dans le processus de guérison.
80 % des soignants, toutes catégories confondues, ne connaissent absolument rien à la nutrition (alimentation + exercice physique) qui est un élément reconnu enfin, comme majeur dans la santé de l’individu, laissant le patient après traitement dans les mêmes habitudes nutritionnelles délétères qui ont vraisemblablement été à l’origine de sa pathologie !
Par ailleurs, la cantine de ces hôpitaux, supposée rendre la santé aux malades, est des plus déplorables, tant dans le contenu que dans l’accompagnement.
Enfin, un syndicalisme aberrant, dont la motivation semble loin d’être l’amélioration de la santé de la population voire du personnel lui-même (sinon il s’y prendrait autrement) gangrène l’ensemble du système !!!
Nos soignants, qu’ils soient des structures publiques ou privées, sans parler des libéraux (infirmiers, kinésithérapeutes … ) entrés dans une logique économique de rentabilité, que leur impose peut être le système, ne sont pas formés à une prise en charge simplement humaine du patient. (5 prises en charge simultanée dans un cabinet de kiné, une infirmière libérale voyant près de 30 malades en moyenne par jour… les exemples sont multiples…)
Concernant le second argument, il s’éteint de lui-même quand on sait que le nombre d’universitaires en charge de cette formation de nos futurs soignants du CHU de Fort de France ou de Pointe à Pitre, correspond à 40 ou 50 % du personnel universitaire du plus petit CHU de France, nécessaire à cette formation.
Le professeur St Rose, dans sa présentation a fait un constat de notre isolement au sein de la caraïbe, et de la posture d’appendice inadapté, non attractif et sous perfusion de notre système de formation des médecins, dont nous voulons être si fiers.
C’est un constat fait il y a déjà 20 ans, par un groupe de praticiens hospitaliers. La situation n’a pas avancé d’un iota, montrant ainsi que le formatage qui nous gangrène nous conduit à l’immobilisme !
De plus, une grande majorité des étudiants formés ne sont pas motivés à revenir.
Le troisième argument, qui pourrait à première vue se comprendre, est une simple boursouflure de l’ego de quelques praticiens ou politiques, quand on sait que ces services hyperspécialisés requièrent un bassin de population, pour l’instant insuffisant dans nos iles, prises isolément.
L’organisation d’un système de soins, au bénéfice de ces hyperspécialités, rayonnant sur un bassin caribéen élargi, tarde à venir…
Certes, la Martinique a un taux de cancer de la prostate parmi les plus élevé du monde !
Mais aucun travail épidémiologique de fond ne vient analyser le pourquoi de façon à en faire tarir la source !
Nous sommes nous aussi rentrés dans l’aire de l’IRM comme examen de référence pour quelque pathologie que ce soit, et nombre de patients sont appelés à en faire plusieurs dans la même année, (sans tenir compte de l’irradiation que cela peut entrainer). Cette facilité de recours à l’IRM est à l’origine d’un engorgement des services d’imagerie, et cette imagerie performante certes, sensée éclairer la clinique, la remplace tout simplement.
Le système d’information médicale, chargé de monitorer le parcours général du patient est une gabegie, avant d’être une Arlésienne. Le résultat était prévisible dès sa mise en place, car il ne tenait nullement compte des us et coutumes des patients et praticiens que l’on voulait fédérer.
Actuellement en Martinique, à l’heure de la technologie avancée, du numérique… on est dans l’impossibilité de savoir le nombre d’enfants à risque, voire d’enfants porteurs de handicap, et le profil de ces handicaps…et donc d’anticiper sur les moyens à mettre en oeuvre pour leur accompagnement.
La liste des insuffisances et des paradoxes du système serait longue…
La responsabilité est amplement partagée, à des degrés divers, par tous les acteurs d’un système autiste, qui reste sourd aux plaintes des patients et qui est dans l’incapacité de s’auto évaluer !!!
Il est du bon sens le plus basique que pour juguler un mal, on en fait d’abord le diagnostic, puis on va en traiter les causes… à la racine.
Ici, c’est l’inverse, on entretien d’abord le mal, et ensuite on installe un système inadapté pour le résoudre.
Les projections sur la prévalence des maladies chroniques non infectieuses à l’échelle mondiale est plus que préoccupante Le mode de vie actuel de la population martiniquaise, est la source d’une grande majorité de toutes ces pathologies dont l’incidence explose, et laisse présager d’un avenir sombre en ce qui concerne la santé d’une population vieillissante, et son coût à venir, à plus ou moins long terme.
La santé n’est pas la gestion de la maladie, Rien n’est plus difficile que de changer les comportements, habitudes de vie et croyances.
Et Laisser croire à la population qu’elle peut sans modifier son comportement et ses habitudes de vie, evoluer en bonne santé est une Illusion entretenue … un Mensonge délibéré !!!
Et pourtant, le système a laissé, l’éducation à la santé, la prévention, en grande partie à des associations à qui il dispense de façon parcimonieuse quelques subsides pour fonctionner. Et parfois sans contrôle de l’efficacité des méthodes et techniques employées !
Le droit au logement décent, les solidarités intergénérationnelles, la gestion du stress au travail… éléments importants de la santé psychique ne sont pas pris en compte comme tels. (2 à 3 tentatives de suicide sont semble t’il pris en charge par jour en Martinique)
Le contexte psychosocial d’une population au lourd héritage, est complètement sousévalué, et donc peu pris en compte dans les réponses apportées.
Les quelques plans mis en places (plan Cancer, plan contre l’obésité…) fonctionnent avec des méthodes datant d’un autre âge, face à l’incitation agressive à une consommation sans retenue…, et se résume souvent à une journée commémorative…
Les patients, vous et moi, sont poussés à la passivité dans la prise en charge de leur propre santé, puisque le Dieu Médecine et l’ensemble de ses Saints, quelque soit notre comportement délétère, pourra à l’aide d’une pilule magique, ou d’un scalpel électronique, résoudre le problème.
L’obésité, le diabète, l’hypertension, l’autisme, les maladies dégénératives de toute sorte explosent, dans l’indifférence quasi générale…en attendant les conséquences pathologiques qui en découlent avec un coût démesuré pour le budget de la santé.
La santé c’est aussi : les conditions de vie dans un logement décent, le transport, la gestion du stress au travail, l’alimentation la moins dégénérée et polluée possible, l’activité physique adaptée à tous les âges de la vie…
La santé environnementale dans notre contexte, pose vraiment problème, sans avoir droit de cité malgré l’effort de bénévoles qui s’épuisent à devoir démontrer sa réalité, sans écoute ni soutien, alors que cette santé environnementale devrait être un pilier de notre santé du présent et du futur.
L’origine environnementale de nombre de ces maladies chroniques est actuellement un fait établi !!!
Fait occulté par tous les responsables de la santé !!!
Un exemple : suite à cette catastrophe du chlordécone, plus de 15 ans après sa mise en lumière, la Martinique continue à s’intoxiquer au quotidien, dans l’indifférence générale de sa population qui pratique le déni comme système d’auto protection :
Sur quelque marché public que ce soit, vous achetez librement des produits de la terre sans avoir aucune indication sur leur provenance…et donc sur leur potentielle toxicité.
« Chaque jour vers l’enfer nous descendons d’un pas, sans horreur, à travers des ténèbres qui puent ! » disait Charles Baudelaire, dans le prologue des fleurs du mal.
Pour s’évader du chlordécone, le monde scientifique considère actuellement que les perturbateurs endocriniens (on les trouve dans les plastiques, les cosmétiques, les retardateurs de flamme, les pesticides, et autres herbicides PCB, ou insecticides…), sont un fléau majeur de la santé publique aux effets retardés redoutables surtout à faible dose, et en particulier sur les organismes en développement avec des effets à long terme, parfois sur 2 générations.
Actuellement dans les 8 séances de préparation à la naissance et à la parentalité, rares sont les sages-femmes qui pratiquent une information préventive auprès des femmes enceintes puisqu’elles ne sont pas elles même informées de l’impact de ces perturbateurs et autres polluants sur la santé foetale, physique et psychique de l’enfant voire de l’adulte!
Nous n’avons aucun organisme de recherche sur les maladies environnementales, et sur l’impact de cet environnement sur notre santé et notre cerveau !
1 enfant sur 68 (1 sur 42 chez les garçons) souffre d’autisme, ou de troubles autistiques caractérisés aux Etats unis actuellement, contre 1 sur 450 il y a 20 ans !!!
Nous sommes actuellement dans l’incapacité de dire quel est ce pourcentage en Martinique, mais il croît !!!
La borreliose ne semble pas exister dans notre pays…
Le dosage des métaux lourds (plomb, aluminium, cadmium, mercure, mais aussi oxyde de titane…) n’a pas de réalité chez nous…et pourtant.
L’effet cocktail de molécules chimiques, que l’on sait présentes dans notre environnemment direct, n’est pas évalué !!!
Pas de labo de toxicologie localement, et nombre de nos concitoyens devant des symptomatologies chroniques inexpliquées sont considérés comme relevant de la psychiatrie.
Les exemples sont légion.
Concernant la nutrition (l’alimentation et l’activité physique qui sont 2 piliers majeurs de la santé) l’écrasante majorité de nos professionnels de santé n’en connait pas plus que la population générale qui est parfois mieux informée.
Tout cela est dévolu à des associations plus ou moins performantes avec des moyens dérisoires, chacune avançant ses propres recettes, sans référentiel commun !
On ne peut comprendre en 2017 cet effort disproportionné, mis, avec des moyens de plus en plus sophistiqués et de plus en plus coûteux sur le maintien d’un « système de santé » aveugle, et ce, au détriment d’une prévention absolument fondamentale dans le processus même de santé !
Quelques propositions face à cette situation préoccupante et ce grand délabrement à venir :
Nous vivons dans la crainte d’un système de santé à deux vitesses, entend-on souvent dire !
Le système de santé DOIT être à 3, 4, 5 voire dix vitesses, ce qui ne doit pas l’empêcher de chercher à être égalitaire et accessible à tous !
Tout d’abord, responsabiliser le citoyen sur sa propre santé à quelque niveau qu’il se trouve de l’échelle sociale :
La santé à un coût ! Elle s’entretient au quotidien ! Et nous sommes tous responsables de notre propre santé, même si nous ne sommes pas tous génétiquement égaux devant la santé.
Rester en santé est un énorme bienfait qui est à la portée de chacun grâce aux capacités de cette formidable machine qu’est le corps humain qui arrive à gérer au quotidien 3 000 milliards de cellules ayant différentes fonctions.
Le système de santé dont nous bénéficions prend en charge nos soins sans que nous n’ayons aucune idée réelle de ce que cela coûte. Au décès d’un parent âgé, certains jettent une véritable pharmacie pouvant atteindre plusieurs centaines d’euros de médicaments et autres matériels de soins prescrits, renouvelés systématiquement et stockés sur toute la durée de la maladie …
Chaque citoyen devrait recevoir en fin d’année, de la sécurité sociale et des mutuelles, le coût total de sa prise en charge dans l’année ! Cela contribuerait à la prise de conscience de ses proches et de lui-même du coût réel de sa santé, et influerait peut-être son comportement de citoyen responsable.
Nous sommes en interaction avec un environnement au sens large qui a tendance à devenir de plus en plus agressif et délétère et que les politiques, en premier lieu, mais aussi chacun d’entre nous avons la possibilité de garder et de protéger du mieux possible, en toute conscience (pollution, agressivité commerciale des grands groupes agroalimentaires et des fast foods…)
Comme cela se passe actuellement au Canada, tout projet de quelque ordre que ce soit devrait être étudié avant réalisation sur l’angle de l’impact sur l’environnement et la santé humaine, et le niveau acceptable et tolérable de cet impact.
L’éducation à la santé physique et psychique, la cuisine, devrait être au coeur de l’enseignement, surtout dans le primaire, au même titre que l’écriture, la lecture et les mathématiques !
L’ensemble des professionnels de santé devrait être recrutés et formés, non pas seulement sur leur capacité technique, mais aussi sur leur aptitude à la relation, qui n’est pas une aptitude innée !
Cette formation à la relation dans le soin devrait être la base de tout cursus de formation de quelque professionnel de santé que ce soit !!!
La promotion de saines habitudes de vie, devrait être portée tant par le politique que par le sanitaire, et ce avec des moyens conséquents !!! Concernant les structures de soin, L’accès aux soins pour tous dans la proximité devrait être le maitre mot, avec un accès de premier recours à toutes les thérapeutiques validées existantes (homéopathie, phytothérapie, acupuncture, physiothérapie, psychothérapie…, c’est à dire l’ensemble des thérapies dites naturelles, à côté de la médecine allopathique, et souvent à moindre coût que cette dernière). La population y a d’ailleurs déjà largement recours de façon plus ou moins avouée.
La prise en charge de problèmes plus graves devrait être le fait de structures MCO (Médecine, chirurgie, obstétrique) de court séjour, organisées et performantes avec une structure (publique ou privée) par territoire.
En résumé une structure dimensionnée type Clinique St Paul, au coeur géographique de chaque territoire, Avec un plateau technique répondant à l’urgence de second niveau et prenant en charge un panel large de pathologies en ambulatoire. (75 % actuellement pour la clinique St Paul, contre 20% pour l’hôpital public)
Quatre structures de ce type au coût moyen de 30 millions d’Euros par an, soit 120 millions d’euros.
Les hôpitaux actuels de Trinité, de Mangot Vulcin, transformés en SSR, EHPAD, centre de référence de prise en charge de l’obésité morbide, centre d’éducation et de prise en charge du diabète, de l’HTA…propositions à adapter à la réalité des besoins.
Le plateau technique de la Maynard, au centre de l’ile, exclusivement dévolu à la réanimation adulte et pédiatrique et à des surspécialités tels la neurochirurgie, la chirurgie cardio-respiratoire, l’imagerie interventionnelle spécialisée…fonctionnant par référence exclusivement !
Tout le reste de l’hôtellerie de cette structure doit être réaffectée à l’épidémiologie et la recherche centrée sur les innovations pharmacologiques et technologiques, les sciences fondamentales de la santé et de l’environnement, autour d’unités fonctionnelles type Unité Inserm.
Le concept même de CHU dans ses normes actuelles n’a aucun sens ici, car plus de 20 années de fonctionnement l’a laissé au stade de faculté de médecine de Lilliput ! Ce qui n’empêche pas que des hospitalo universitaires, puissent trouver place dans chacune des 4 structures MCO publiques et sur le coeur des surspécialités et de la recherche.
L’ensemble du réseau de soin pourrait être annexées à une grande université parisienne, et dotées progressivement de PUPH, et de laboratoire de sciences fondamentales et de recherche, jusqu’à ce qu’il soit en capacité de s’autonomiser vers une vraie université de médecine.
Qu’y a- t-il à ce que nos jeunes futurs médecins, dentistes, chercheurs, aillent d’ici là se former à Paris, Bordeaux, Londres, Madrid, ou Kingston en Jamaïque ? Et qu’ils aient, en accord avec plusieurs de ces universités la possibilité d’effectuer des stages formateurs dans les structures performantes en Martinique ? Afin de revenir avec des idées complémentaires novatrices tant dans leur pratique que dans leur appréhension globale de la santé ?
La santé mentale et la santé physique sont inter-reliés ! et surtout en dépendance étroite avec le milieu (impact de la nutrition sur l’autisme, la dépression…)
Quelques lits sur les problématiques aigües de santé mentale (surtout en particulier les addictions, les troubles graves, sont nécessaires dans chaque MCO).Le reste étant comme nous tentons de le faire déjà, géré au plus près des populations dans leur milieu. Avec des approches sociétales innovantes !
Par ailleiurs, l’accroche à notre environnement géographique est fondamentale !
Et la coopération avec les iles environnantes sur les surspécialités est un gage nécessaire de la performance de ces dernières qui ne peuvent se concevoir et évoluer que dans le cadre d’un bassin de population élargi !
Concernant les professionnels de santé libéraux, le regroupement de ces derniers en ESPACES SANTE, un, pour une ou deux communes, où seront mis à leur disposition un espace physique dédié, facilitant leur regroupement (généralistes, spécialistes, pharmaciens, paramédicaux…, permettrait de fait une organisation de la garde, donc de l’urgence de premier niveau plus facile de 7h à 22h, dans des conditions optimales de convivialité et de sécurité, dégorgeant de fait les MCO de toute ces urgences ressenties qui classiquement les encombrent.
Concernant les actes à domicile, réalisé par les infirmières, ils pourraient être étendus à d’autres professionnels tels les psychomotriciens, les ergothérapeutes, voire les psychologues pour une prise en compte plus efficiente des dysfonctionnements sociaux et familiaux constatés, avec une adaptation des thérapeutiques au cadre de vie.
L’accompagnement des aidants familiaux dans une population vieillissante est aussi une priorité.
Formation systématique de tout professionnel de santé, à la santé publique, à la relation dans le soin et à la nutrition autour de référentiels communs !!!
La médecine anti stress, Lieu de cure thermale ou autre, centre de pratique du Yoga…en pleine nature…, a été complètement délaissée, alors qu’elle pourrait, liée au tourisme, outre son impact sur la santé, être une source de revenus non négligeables, mais aussi d’économie pour la sécurité sociale, qui paye à prix fort des cures en France à des patients pour un bénéfice jamais évalué !
Dans un champ plus vaste… aménagement continue des transports, réseau de pistes cyclables couvrant toute la Martinique, réseau de randonnées pédestres, coopératives prenant en charge la vente directe de produits bio, made in Martinique….
Système de ramassage de fruits sur l’ensemble du territoire, diminution des déchets et de la consommation énergétique des ménages…
Ce sont des mesures politiques fortes qui concourent à l’amélioration de la santé et du cadre de vie Il s’agit là, brossées à larges traits, de quelques pistes d’adaptation de notre système de santé qui sont qu’évoquées ici, en réponse à un système enchevêtré, paralysé, complexe et illisible.
Il importe que les responsables de la santé en Martinique, mais aussi la population, prenne conscience de la dérive majeure de notre système de santé, qui nous ravale à la condition de cas médicaux, et qui, complétement déconnecté de notre environnement et des aspirations de la population est une médecine de soins d’organes, insuffisante pour une prise en charge globale de la santé malgré des ressources naturelles et humaines évidentes mais inexploitées ou dévoyées.
Aurons-nous le courage de mettre en route de façon concertée, cette nécessaire mutation ?
Dr Serge Châlons
23 janvier 2017